Zamrożony bark

Zamrożony bark jest patologicznym stanem stawu ramiennego wynikającym z zapalenia torebki stawowej oraz błony maziowej, które prowadzi do sklejeń w obrębie powierzchni stawowych, a także zbliznowaceń oraz zwłóknień kompleksu więzadłowo-torebkowego. Choroba ta występuje u ok. 6% ogółu populacji. Jest bardziej powszechna wśród kobiet pomiędzy 40 a 60 rokiem życia oraz wśród diabetyków i osób z chorobami tarczycy.

Czym jest zamrożony bark?

Z uwagi na początek choroby wyróżnia się jej dwie postacie kliniczne, tj. postać pierwotną, w której nie można wskazać na żadną oczywistą przyczynę oraz postać wtórną podzieloną na trzy rodzaje: układową, rzekomą i rzeczywistą. Postać wtórna układowa jest bardziej powszechna u pacjentów z takimi procesami chorobowymi jak cukrzyca lub niedoczynność tarczycy. Postać wtórna rzekoma dotyczy tych pacjentów, u których patologia nie jest bezpośrednio związana z ramieniem tylko z patologią sąsiadującej okolicy ciała, np. dyskopatia szyjna. Postać rzeczywista wtórna dotyczy tych pacjentów, u których występuje patologia struktur bezpośrednio tworzących staw ramienny, np. zwyrodnienie lub zwapnienie stożka rotatorów.

Jakie objawy towarzyszą zamrożonemu barkowi?

Najbardziej charakterystyczni objawami jest ból oraz ograniczenie ruchomości ramienia. Ze wszystkich możliwych ruchów najmocniej ograniczonymi jest zginanie do przodu, odwodzenie oraz rotacja zewnętrzna. Ból najczęściej przybiera na intensywności w nocy, utrudniając sen, oraz podczas gwałtownych i skrajnych zakresach ruchu. Większość pacjentów czuje się komfortowo podczas trzymania ramienia z boku przy ciele oraz podczas różnych czynności w środkowych zakresach ruchu. Pacjenci bardzo często mają problemy z czynnościami wymagającymi ruchów powyżej poziomu ramienia, np. mycie i czesanie włosów, sięganie po jakieś przedmioty z półki lub z szafki zamieszczonych powyżej poziomu obręczy barkowej.

Intensywność objawów jest związana z fazami klinicznymi zamrożonego barku. Łączny czas trwania wszystkich faz może wynosić od 12 do 42 miesięcy, przy średnim czasie 30 miesięcy. Dłuższa faza zamrażania może być związana z dłuższą faza odmrażania. Pomimo przekonania, że dochodzi do samoistnego i spontanicznego wyzdrowienia, u ponad 50% pacjentów, nawet do 7 lat po ustąpieniu głównych objawów, ciągle mogą się utrzymywać umiarkowane dolegliwości bólowe i sztywność stawu ramiennego oraz związane z tym deficyty funkcjonalne.

Faza kliniczna

Faza I

Przed-zarstowa

Charakterystyka objawów

Czas trwania objawów: 0-3 miesięcy
Ból podczas czynnego oraz biernego ruchu
Ograniczenie rotacji zewnętrznej, odwodzenia oraz rotacji wewnętrznej

Faza II – ostrego zarastania
(zamrażania)

Czas trwania objawów: 3-9 miesięcy
Przewlekły ból podczas czynnego i biernego zakresu ruchu
Znaczne ograniczenie rotacji zewnętrznej, odwodzenia oraz rotacji wewnętrznej

Faza III – zwłóknienia
(zamrożenia)

Czas trwania objawów: 9-15 miesięcy
Niewielki ból z wyjątkiem końcowego zakresu ruchu
Znaczne ograniczenie ruchu z torebkowym oporem końcowym

Faza IV – rozmrażania

Czas trwania objawów: 15-24 miesięcy
Niewielki ból
Stopniowe zwiększanie zakresu ruchu

Jakie jest postępowanie diagnostyczne?

Nie ma jednoznacznego i złotego standardu wykorzystywanego do diagnozowania zamrożonego barku. Na chwilę obecną rozpoznanie jest stawiane głównie w oparciu o ocenę kliniczną, wykluczenie innych patologii oraz prawidłowy obraz RTG stawu ramiennego.

W przypadku pierwotnego zamrożonego barku, oraz niekiedy wtórnego, w badaniu podmiotowym pacjenci opisują powtarzalne i charakterystyczne cechy, do których należą: zdradliwy początek, postępujące nasilenie dolegliwości bólowych oraz stopniowa utrata ruchomości. Czasami niewielki uraz może pokrywać się z pierwszym rozpoznaniem przez pacjenta objawów.

W badaniu przedmiotowy stwierdza się równomiernie ograniczoną ruchomość bierną oraz czynną stawu ramienno-łopatkowego w kierunku rotacji zewnętrznej oraz odwodzenia. Badania laboratoryjne są wykonywane głównie w celu wykluczenia innych patologii i na ogół nie wykazują nieprawidłowości. Diagnostyka obrazowa również jest wykonywana głównie po to, aby wykluczyć inne stany, tj.: zwichnięcie, zapalenie stawów, złamanie, jałową martwicę, kostniakomięsak, które również mogą boleśnie ograniczyć ruch i przypominać zamrożony bark. Przy braku współistniejących patologii w RTG nie stwierdza się istotnych zmian, z wyjątkiem ewentualnej osteopenii okołostawowej, która jest efektem nie używania kończyny górnej oraz wapniejącego zapalenia ścięgien. Z kolei w MRI stwierdza się nieznaczne pogrubienie torebki stawowej oraz więzadła kruczo-ramiennego.

Jakie jest postępowanie terapeutyczne?

Do głównych celów postępowania terapeutycznego podczas leczenia zamrożonego barku należą: zmniejszenie dolegliwości bólowych, poprawa ruchomości stawu ramiennego oraz poprawa siły i wytrzymałości mięśni działających na ten staw. Decyzja o tym, który z nich i w jaki sposób będzie realizowany u danego pacjenta jest podejmowana w oparciu o stopień uwrażliwienia. W przypadku wysokiego uwrażliwienia priorytetem jest zmniejszanie intensywności bólu oraz obronnego napięcia mięśniowego. Wykorzystywane są to tego różnego rodzaju techniki pracy z tkankami miękkimi. Dodatkowo stosowane są mobilizacje przeciwbólowe stawu ramiennego. W celu podtrzymywania aktualnego zakresu ruchu pacjenci mogą wykonywać ćwiczenia bierne w bezbolesnym zakresie ruchu. W miarę ustępowania dolegliwości bólowych oraz dominacji sztywności stawu terapia zostaje przekierowana na odbudowę pełnej ruchomości stawu ramiennego. Najlepiej udokumentowanymi sposobami zwiększania zakresu ruchu są manualne mobilizacje stawów z ruchem oraz w końcowym zakresie ruchu.

Piśmiennictwo

Neviaser AS, Hannafin JA. Adhesive capsulitis: a review of current treatment. American Journal of Sports Medicine, 2010;38:2346-2356
Zuckerman, J., & Rokito, S. (2011). Definition and classification of frozen shoulder: a consensus approach. Journal of Shoulder and ElbowSurgery, 20, 322-335
Hand C, Clipsham K, Rees JL, Carr AJ. Long-term outcome of frozen shoulder. Journal of Shoulder and ElbowSurgery, 2008;17:231-236
Neviaser RJ, Neviaser TJ. The frozen shoulder. Diagnosis and management. Clin Orthop Relat Res 1987:59-64
Kelley MJ, McClure PW, Leggin BG. Frozen shoulder: evidence and proposed model guiding rehabilitation. Journal of Orthopaedic& Sports PhysicalTherapy, 2009;39(2):135-148